Közösség, Kapcsolatok, Fiatal kollegák, Evangelizáció, Misszió
KERESZTÉNY ORVOSOK MAGYARORSZÁGI TÁRSASÁGA

HUNGARIAN CHRISTIAN MEDICAL FELLOWSHIP
VEREIN DER CHRISTLICHEN ÄRTZE IN UNGARN

Elnök: Balláné Dr. Molnár Márta

Tiszteletbeli elnök: Dr. Drenyovszky Irén
Székhely: 1165. Budapest Atlasz u. 21

Iroda: 1117 Budapest, Magyar tudósok krt. 3. Tel:70/618-9655
Belépési nyilatkozat
A Keresztény Orvosok Magyarországi Társaságának alapszabályával egyetértek.
A társaság rendes
pártoló
 tagja kívánok lenni.
Név: Szül. idő: . . .
Lakcím: Tel.:
Fax: E-mail:
Munkahely:
Szakterület:
Érdeklődési kör:
Tagdíj összege / év:
Orvos: 12.000 Ft,
Rezidens, tanuló, szakdolgozó, nyugdíjas : 6.000 Ft,
Támogató / pártoló tagoknak: 4.000 Ft
Kelt: Budapest, . év . hó . nap

............................................................
aláírás

Adószám:19661270-1-42
Bankszámla száma:11711034-20081878
e-mail: komt@komt.hu
www.komt.hu
HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT


személyes adatok kezeléséhez
Alulírott,
(szül. hely és idő):
(anyja neve)
az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. § (1) bekezdés a) pontja alapján nyilatkozom, és hozzájárulásomat adom személyes adataim kezeléséhez, hogy a
Keresztény Orvosok Magyarországi Társasága
számára átadott adataimat a törvény szerinti előírt bejelentési kötelezettségek, nyilvántartások és esetleges költségelszámolással kapcsolatos elszámolások során felhasználja és kezelje.

Jelen nyilatkozatom határozatlan időre szól, aláírásommal igazolva visszavonásig érvényes.



Kelt: Budapest, . év . hó . nap




............................................................
(név)